¿Quién presta la asistencia sanitaria a los autónomos cuando sufren un accidente o enfermedad profesional?

Uno de los principales servicios que las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social prestan a los autónomos es la gestión de sus prestaciones y la atención sanitaria cuando éstos sufren un accidente laboral o una enfermedad derivada de su trabajo. O, lo que es lo mismo, sus contingencias profesionales.

Aunque esto es bastante conocido por la mayoría de los autónomos, no lo es tanto cuando un autónomo sufre un accidente de trabajo o enfermedad profesional. En el caso de que el problema esté derivado de su actividad profesional, las mutuas no sólo gestionan y controlan las prestaciones por incapacidad temporal por Contingencias Comunes sino también cuando se trata de un accidente laboral o enfermedad profesional.

En estos casos, además prestan la asistencia sanitaria necesaria para que el autónomo mantenga o recupere la salud, incluyendo la rehabilitación de los trabajadores por cuenta propia y de sus asalariados.

Así, según explicaron desde la patronal de las mutuas, AMAT, la asistencia sanitaria ofrecida para las contingencias profesionales se extiende a los siguientes aspectos:

• Atención médica primaria.
• Atención especializada.
• Prestaciones farmacéuticas.
• Prestaciones complementarias.
• Servicios de información y documentación sanitaria.

Las mutuas cuentan con 1.485 centros sanitarios propios

Para prestar esta cobertura, las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social cuentan con 1.485 centros propios, de los cuales 1.058 son ambulatorios. Además, disponen de 23 hospitales, que suman 76 quirófanos y 1.234 camas; y 865 instalaciones de rehabilitación, que sirven para maximizar la calidad de sus prestaciones mientras minimizan los costes derivados para las empresas, autónomos y para el propio sistema de la Seguridad Social.

Además, dentro de su acción protectora, las mutuas también son las encargadas de la dispensación de especialidades farmacéuticas o fórmulas magistrales, excluyendo a los beneficiarios de un determinado porcentaje sobre el coste de financiación. Para ello, es necesario que la prestación farmacéutica se otorgue previa prescripción de los facultativos sanitarios de la Seguridad Social o las propias mutuas.

Es esencial que los autónomos estén al corriente en el pago de sus cuotas

Para que los autónomos puedan beneficiarse de la prestación de asistencia sanitaria, éstos deberán estar al corriente de pago de sus cotizaciones al RETA. De lo contrario, las mutuas invitarán formalmente a los trabajadores por cuenta propia a “solventar esta deuda, a fin de que se cause un derecho a las prestaciones”.

 La cobertura por sufrir un accidente laboral o una enfermedad profesional se enmarca en las contingencias profesionales, por las que todos los autónomos están obligados a cotizar en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos (RETA), y cuya gestión corresponde a la misma mutua que hayan elegido para el resto de las contingencias, como las comunes.

Por otro lado, el derecho a la prestación sanitaria no establece una duración mínima o máxima. Se prestará durante el tiempo estrictamente necesario para la recuperación de la persona trabajadora, y nace en el momento en el que el autónomo requiera atención por haber sufrido un accidente laboral o padecer una enfermedad profesional.

¿Qué es y que no es considerado accidente laboral para los autónomos?

En su artículo 316, la Ley General de la Seguridad Social (LGSS) define como Accidente de Trabajo del trabajador autónomo “el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realiza por su propia cuenta y que determina su inclusión en el campo de aplicación de este régimen especial”.

Así, según aclararon a este diario desde la Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo (AMAT), la entidad que agrupa a las 18 mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, tienen consideración de accidente laboral los siguientes:

• Los sucedidos en actos de salvamento y otros de naturaleza análoga, cuando tengan conexión con el trabajo.
• Las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo, una vez probada la conexión con el trabajo realizado por cuenta propia.
• Las enfermedades no incluidas en la definición de Enfermedad Profesional que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución de aquél.
• Las enfermedades o defectos padecidos con anterioridad por el trabajador que se agraven como consecuencia de las lesiones constitutivas del accidente.
• Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación.
• El sufrido al ir o al volver del lugar de la prestación de la actividad económica o profesional, teniendo en cuenta las limitaciones establecidas por el artículo 316 del TRLGSS para los trabajadores autónomos.

Por el contrario, no tendrán consideración de accidentes de trabajo en el RETA los siguientes:

• Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por esta la que sea de tal naturaleza, que ninguna relación guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente. “En ningún caso se considera fuerza mayor extraña al trabajo cualquier fenómeno de análoga naturaleza, como una insolación por trabajar al aire libre, o incluso un rayo”, explicaron desde AMAT.
• Los que sean debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador.
• Los ocurridos como consecuencia de desplazamientos durante la jornada laboral, excepto determinadas actividades como pueden ser taxistas o transportistas, que no tienen consideración de Accidente de Trabajo, así como los accidentes “in misión”.

Asimismo, los autónomos también tienen cobertura cuando sufren un accidente in itinere, es decir, durante el desplazamiento a su lugar de trabajo, siempre y cuando no se haya superado el tiempo habitual de desplazamiento, no existan paradas por interés personal durante el trayecto habitual; el accidente se produzca durante el horario habitual de trabajo; y el medio de transporte utilizado sea el habitual.

Las enfermedades profesionales también están incluidas dentro de las contingencias profesionales

En paralelo a los accidentes laborales, las enfermedades profesionales también están recogidas dentro de las llamadas contingencias profesionales, que las mutuas se encargan de cubrir y gestionar para los autónomos en colaboración con la Seguridad Social.

Así, según se recoge en la legislación, una enfermedad profesional es “la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta propia, en la actividad en virtud de la cual el trabajador está incluido en el campo de aplicación del régimen especial, que esté provocada por la acción de los elementos y sustancias y en las actividades contenidos en la lista de enfermedades profesionales.”

Esta lista se divide en diferentes grupos y subgrupos, en función de la causa de la enfermedad profesional. Son los siguientes:

• Grupo 1: Causadas por agentes químicos, abarcan 2 subgrupos diferentes:
  • Subgrupo 1: se incluyen enfermedades por el tratamiento de productos químicos, encontrándose dentro de este grupo actividades como encurtido de pieles, la fabricación de disolventes, plastificantes, cementos…
  • Subgrupo 2: se incluyen enfermedades respiratorias causadas por agentes químicos, así como aquellas enfermedades dérmicas provocadas por agentes químicos.
• Grupo 2: Causadas por agentes físicos, incluyéndose enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivitos en el trabajo, como pueden ser la epicondilitis o el túnel carpiano, así como las enfermedades que provocan nódulos de las cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos por la voz derivada del ámbito profesional.
• Grupo 3: Causadas por agentes biológicos, que principalmente son las vinculadas al ámbito sanitario, destacando enfermedades infeccionas o parasitarias transmitidas al trabajador.
• Grupo 4: Causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados.
• Grupo 5: Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendido en alguno de los otros apartados.
• Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos.

Aunque, según explicaron las mutuas, “para que una enfermedad reúna el carácter de profesional, debe de conocerse el medio ambiente y las condiciones de trabajo, así como el conocimiento clínico-biológico de la misma, sin perder de vista el marco legislativo y el criterio médico, que permita diferenciarlas de las enfermedades comunes.”

Las mutuas también juegan un papel clave en la prevención de los accidentes laborales

Además de gestionar las prestaciones y prestar atención sanitaria a los autónomos cuando éstos sufren un accidente de trabajo o una enfermedad profesional, históricamente las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social también han tenido un papel clave en la prevención de estos accidentes.

En la actualidad, las actuaciones que realizan las Mutuas en materia de Prevención de Riesgos Laborales consisten en prestaciones orientadas al control y reducción de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, sin olvidar todas aquellas actividades de asesoramiento a empresas asociadas y a trabajadores autónomos, “con el objetivo de que adapten sus puestos de trabajo y estructuras para recolocar a los trabajadores accidentados o con patologías de origen profesional”, explicaron desde AMAT.

Así, la legislación establece que las mutuas deben ayudar a las pequeñas empresas y a los trabajadores autónomos, así como a las empresas y sectores con mayores índices de siniestralidad, “a la mejor incardinación en los planes y programas preventivos de las distintas administraciones competentes”, explicaron.

Entre sus cometidos en materia de Prevención de Riesgos Laborales, las mutuas destacaron su programa de asesoramiento para autónomos, así como la realización de jornadas de difusión del servicio de la Seguridad Social “Prevención10.es”, al objeto de informarles sobre las funcionalidades que ofrece este servicio, que sirve “para la evaluación y planificación de los riesgos laborales para las empresas de hasta 25 trabajadores y también para los trabajadores autónomos sin empleados a cargo”, concluyeron.